איך מטפלים בכאבי גב תחתון

ד"ר שפיגלמן ארסן, מח' אורטופדיה, בבית חולים בני ציון

כאבי גב תחתון מיוחסים לכאב המופיע בחלק הגב המשתרע מתחת לקו הצלעות ומעל קו העכוז. כאב זה יכול להקרין אל הירך ואז מדובר, לרוב, בקרינה בלתי ספציפית, או לכיוון הסובך וכף הרגל, מצב המוכר ככאב סכיאטי.

בעיות גב תחתון כוללות טווח רחב של מצבים, החל מכאב חד, קצר מועד ועד לכאב כרוני, ממושך, הגורם ללוקה בו לפגיעה קשה באיכות החיים, בתפקוד תקין בחברה ובמשפחה ועוד. הכאב מוגדר כחריף כאשר משכו הוא עד שלושה חודשים, וכרוני אם תקופת הכאב עולה על שלושה חודשים.

לאורך השנים הצטברו אמונות ומיתוסים שונים לגבי כאב זה, הן בהתייחסות הכללית לבעיה והן בכלים לאבחונה ובדרכים לטפל בה.

אפידמיולוגיה - כאבי גב תחתון הם הסיבה השנייה בשכיחותה כגורם לפנייה אל רופא המשפחה, ואחת מהסיבות השכיחות לתחלואה ולנכות בקבוצת הגיל שבין 20 ל-60 שנה.

אטיולוגיה - כאבי גב תחתון יכולים להיות ספציפיים, דהיינו, משניים למחלת גב תחתון אורגנית כגון: פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה , (Spinal stenosis) גידול, שבר, זיהום ועוד, או בלתי-ספציפיים, כלומר, כאב ללא כל גורם מזהה שניתן לאפיינו.

אופי החיים העכשווי המשלב פעילות גופניות מועטה, ישיבה ו/או נהיגה ממושכת מחד, והיעדר פעילות גופנית מאידך, גורם למטופלים רבים להתלונן על כאבי גב.

למה זה כואב?

הסיבות לכאבי גב הן רבות, מגוונות ומשתנות בהתאם לגיל. כדי לאבחן את כאב הגב כראוי ולהתאים לו טיפול נדרש אבחון מקצועי. ובכל זאת, לכאבי גב תחתון יש שתי סיבות עיקריות: כאב מכני/שרירי וכאב עצבי.

כאב מכני - נגרם מעומס יתר על שרירים, רצועות ומפרקי עמוד השדרה. זוהי הסיבה השכיחה לכאב גב תחתון בכל גיל.

כאב גב עצבי - נגרם מלחץ על חוט השדרה או על שורשי העצבים, והסיבות להופעתו משתנות בהתאם לגיל. בגילאי 40-20 הגורם השכיח ללחץ העצבי הוא בקע דיסקלי (פריצת דיסק), בעוד שאצל אנשים מבוגרים יותר, בדרך כלל מגיל 50 ואילך, הלחץ העצבי הוא תוצאה של שילוב בין כמה גורמים, שחוברים יחד לאורך השנים וגורמים להיצרות של תעלת השדרה.

בקצרה על אנטומיה של עמוד השדרה:

בעמוד השדרה כעשרים ושמונה חוליות גרמיות. שבע חוליות צוואר, שתים עשר גביות, חמש מותניות, עצם הסקרום שמורכבת מהתאחות של חמש חוליות, שלוש (בד"כ) זנביות. בין כל חוליה וחוליה של עשרים וארבע החוליות העליונות נמצאת מערכת של דיסק בין-חולייתי ( דיסקוס), שמגמישה את המגע שבין החוליות הגרמיות ומאפשרת תנועה מוגבלת ביניהן של כיפוף בשני מישורים ושל סיבוב. מבנה החוליה מורכב מאד.

בחלקה הקדמי נמצא גוף החוליה שצורתו עגולה והוא פחוס בחלקו האחורי ויוצר את קיר תעלת השדרה. (spinal canal) גבולות התעלה העגולה מוגדרים על ידי שתי קורות אליפטיות אחת מכל צד. הן נקראות פדיקל (pedicle) ובולטת מחלקו האחורי של גוף החוליה. הפדיקולים מתעקלים ומתרחבים ויוצרים את הלמינות (lamina) שמתחברות זו אל זו. כל המבנה בחלק האחורי של החוליה נקרא קשת נאורלית (neural arch).

בכל חוליה בולטים שלושה זיזים מהקשת הנאורלית, אחד לכל צד ואחד לאחור. כל האזורים הגרמיים של החוליות מחוברים ביניהם לכל אורך עמוד השדרה על ידי רצועות רחבות שמקנות יציבות וחוזק לעמוד השדרה כולו. הזיזים משמשים לחיבור של מערכות גידים, שרירים ורצועות שמוסיפים לחיזוק המבנה של עמוד השדרה ומניעים אותו לפי רצוננו.

קליניקה

בקע דיסקלי מאופיין בדרך כלל בהופעה פתאומית יחסית של כאב גב תחתון מלווה בכאב ו/או בתחושה של עקצוצים או הירדמות באחת הרגליים או בשתיהן. הכאב יכול להופיע כתוצאה ממאמץ חד פעמי מוגזם (הרמת משקל כבד מדי) או כתוצאה של עומס מצטבר שהגיע ל"נקודת הרתיחה" ואז נגרם אותו בקע.

היצרות של התעלה תתאפיין בדרך כלל בכאב ממושך בגב תחתון בעוצמה הולכת וגוברת, עם הקרנה של כאב ו/או עקצוצים ברגליים. הכאב בדרך כלל מחמיר בהליכה ומוקל בישיבה.

איך מטפלים?

הטיפול הראשוני בכאב גב מכני/שרירי מורכב ממנוחה קצרה (יום יומיים), שימוש במשככי כאב, חימום מקומי, עיסוי, פיזיותרפיה וחזרה הדרגתית לפעילות מלאה. עם זאת, אצל הרוב המכריע של האנשים הכאב יחלוף, כאמור, מעצמו. מי שטיפול מסוג זה לא מועיל לו תוך פרק זמן של כחודש, מופנה לבדיקת הדמיה של עמוד השדרה (CT) על מנת לאבחן במדויק את מקור הכאב.

אם הכאב לא חלף, ובוצעה אבחנה של בקע דיסקלי, עדיין יתאים בשלב הראשון הטיפול השמרני, והוא עשוי לכלול, בנוסף לזה שמקובל כטיפול ראשוני בכאבי גב מכני/שרירי, גם טיפולי רפואה אלטרנטיביים שונים והזרקות סטרואידים לתעלת השדרה הניתנות במרפאת כאב. אצל מיעוט האנשים בהם טיפול שמרני לא פתרו את הבעיה או שאובחנה אצלם חולשה שרירית ברגליים ו/או הפרעות בשליטה על סוגרים, נשקלת האופציה הניתוחית.

כאשר מקור הכאב הוא היצרות של תעלת השדרה, יש לטיפול השמרני תפקיד מוגבל בלבד. פיזיותרפיה, למשל, עשויה לעזור לגבי חלק מהתלונות על הכאב, אולם אין לטיפול שמרני יכולת להשפיע על ההקרנה לרגליים ו/או על הקושי בהליכה, ולכן במצבים של היצרות של תעלת השדרה הטיפול העיקרי הוא ניתוחי.

הטיפול הניתוחי:

הטיפול הניתוחי במצב של בקע דיסקלי הוא פשוט יחסית ומאופיין בהחלמה מהירה ובסיכוי מצוין לחזרה לתפקוד מלא. בניתוח משאירים את רוב הדיסק במקומו ומסירים את אותו חלק מתכולת הדיסק שפרץ את המעטפת ושלוחץ על חוט השדרה ו/או השורשים. ההקלה בכאב היא בדרך כלל מיידית. החזרה לתפקוד רגיל אורכת כחודש וחזרה לפעילות ספורטיבית היא הדרגתית ונמשכת מספר חודשים.

הטיפול הניתוחי בהיצרות תעלת השדרה מורכב מהרחבת התעלה ולעתים מלווה בקיבוע של החוליות. כאן מדובר בהחלמה ממושכת והדרגתית יותר שבסופה אצל רוב המנותחים חל שיפור ניכר בתפקוד היומיומי ובאיכות החיים.